Telemedizin: So klappt die medizinische Versorgung, wenn der Dorfarzt fehlt


Auch ohne den Ärzteschwund der letzten Jahre war die medizinische Versorgung auf dem Land schon immer schlechter als in der Stadt: weniger Allgemeinmediziner, ganz zu schweigen von Fachärzten, das nächste Krankenhaus erst im größeren Nachbarort, eine Uniklinik Hunderte von Kilometern entfernt.

Wer auf dem platten Land einen akuten Herzinfarkt oder einen Schlaganfall erleidet, hatte und hat bis heute schlechtere Überlebenschancen. Wer eine Chemotherapie oder regelmäßige Dialyse benötigt, muss logistische Probleme lösen, die sich in der Stadt meist gar nicht stellen.

Und wenn dann noch der alte Landarzt aufhört, der selbstverständlich Hausbesuche machte, sind viele Menschen in der Provinz tatsächlich abgehängt von der medizinischen Versorgung. Bis 2030 werden in Deutschland 10.000 Allgemeinmediziner fehlen – und zwar besonders auf dem Land, wo Ärzte im Rentenalter oft keine Nachfolger für ihre Praxis finden.

Telemedizin – ein Patchworkteppich aus lauter Einzelprojekten

Dann schlägt die Stunde der Telemedizin, also Kommunikation, Diagnostik, Therapie und Nachsorge mittels elektronischer Daten. Der Austausch via Computer, Laptop oder Smartphone kann stattfinden zwischen Arzt und Patient, Hausarzt und Fachärzten, betreuenden Ärzten und Krankenhaus, Kreis-Krankenhaus und Universitätsklinik… Die medizinischen Informationen werden via sicherer Datenleitungen schnell übermittelt, in der elektronischen Patientenakte festgehalten und sind mit Zustimmung des Patienten allen jeweils gefragten Medizinern zugänglich.

Für Menschen auf dem Land bietet eine funktionierende Telemedizin zwei große Vorteile:

1. Wer einen ärztlichen Rat braucht, muss nicht jedes Mal weite Wege in Kauf nehmen, wenn der Hausarzt ein paar Orte weiter praktiziert.

2. Die Vernetzung von ländlicher Allgemeinmedizin mit Spezialisten-Expertise garantiert eine Behandlung, wie sie für Stadtbewohner durch die Nähe zu zahlreichen Fachärzten oder Spezialkliniken selbstverständlich ist.

Soweit die Theorie. In der Realität gibt es die virtuelle Arztpraxis in Deutschland erst punktuell und in vielen einzelnen Projekten. Mal steht das Gesundheitsministerium dahinter, mal sind Krankenkassen involviert. Es gibt Pilotprojekte in einzelnen Bundesländern oder auch solche, die in mehreren Bundesländern gemeinsam eingeführt wurden. Die digitale Einbindung ins Gesundheitswesen präsentiert sich als kleinteiliger Patchworkteppich.

Große telemedizinische Netzwerke sind Mangelware

Für Patienten ist das ein undurchdringlicher Versorgungsdschungel, bei dem es in erster Linie darauf ankommt, ob der eigene Arzt einem telemedizinischen Netzwerk angeschlossen ist. So gibt es zum Beispiel in Deutschland mindestens neun verschiedene zertifizierte Anbieter für Videosprechstunden.

Es wird also noch eine Weile dauern, bis das Ziel von Günter van Aalst vom Innovationszentrum Digitale Medizin (IZDM) am Uniklinikum Aachen erreicht ist: „Aus den vielen kleinen Netzwerken müssen größere telemedizinische Netzwerkstrukturen werden. Wir brauchen weniger Insellösungen, sondern müssen Strukturveränderungen auf den Weg bringen.“

Dann werden auch Landbewohner, die derzeit unter medizinischer Mangelversorgung leiden, in den Genuss des wichtigsten Vorteils der Telemedizin kommen: medizinische Information und Expertise ortsunabhängig verfügbar zu machen – vom Monitoring chronisch Kranker bis zur Unterstützung der Akutversorgung.

Dabei strebt die Telemedizin kein medizinisches Onlinebanking an, das völlig ohne persönlichen Kontakt auskommt. Sie soll ärztliches Handeln unterstützen, es aber nicht ersetzen. Nicht nur bei älteren, wenig digital-affinen Menschen wäre es kaum sinnvoll oder überhaupt möglich, sämtliche Arzt-Patienten-Kontakte ins Internet zu verlagern.

Online-Praxen werden in Deutschland kritisch beäugt

Die Ärztekammern haben sich lange dagegen gewehrt, doch 2018 fiel das Verbot, einen Patienten aus der Ferne beraten oder mit einem Rezept versorgen zu dürfen, wenn es zuvor keinen persönlichen Kontakt in der Arztpraxis gegeben hat.

Davon profitieren reine Online-Praxen wie der Marktführer „DrEd“ (in Deutschland: Zava), „Fernarzt“ oder „TeleClinic“. Und die Bevölkerung auf dem Land, die nun ohne lange Wege eine ärztliche Diagnose und ein entsprechendes Rezept bekommen kann.

Doch ein Interesse an der Begutachtung eines Hautausschlags oder von Grippebeschwerden via digitaler Sprechstunde im Internet zeigen bisher vor allem Großstadtbewohner, die sich nicht die Zeit für einen Arztbesuch nehmen wollen oder können. Und besonders beliebt sind angeblich Rezeptanfragen für Mittel, die man sich lieber per Post schicken lässt, als sie beim Apotheker abzuholen.

Die Betreiber betonen zwar die Seriosität und Sorgfalt der mit ihnen arbeitenden Fachmediziner. Verbrauchervertreter haben aber auch schon Rezeptverschreibungen moniert, die keine Rücksicht auf Neben- und Wechselwirkungen genommen hatten.

Der Online-Hausbesuch vom Arzt macht das Landleben leichter

Das Projekt „TeleArzt“ bietet heute Hausärzten in neun Bundesländern die Möglichkeit zur digitalen Betreuung ihrer Patienten. Gedacht ist das telemedizinische Projekt zur besseren Versorgung alter, nicht mobiler oder chronisch kranker Patienten und zur Entlastung ihrer Hausärzte in strukturschwachen Regionen.

Entwickelt hat das Modell ursprünglich der Hausarzt Thomas Aßmann aus Lindlar. Die Patientenbetreuung im Bergischen Land machte ihm selbst zu schaffen. Er sagt: „Gerade in ländlichen Regionen sind die Fahrzeiten bei Hausbesuchen häufig sehr lang – das ist Zeit, die den Hausärzten und ihren Patienten verloren geht.“  

Der Hausarzt schickt die Assistentin zum Patienten

Eine zentrale Rolle beim „TeleArzt“ spielen die zum Versorgungsassistenten ausgebildeten Praxisangestellten. Sie rücken zu Kontroll-Hausbesuchen aus, Blutdruckmanschette, mobiles EKG und Wundverband im Gepäck. An sie kann der Hausarzt Routinehandlungen delegieren, etwa die Messung von Puls und Herzschlag, eine Blutentnahme oder die Kontrolle von Wundheilung.

Die Vitaldaten oder Bilder einer kritischen Hautstelle können über ein spezielles Programm verschlüsselt direkt in die Praxis geschickt werden. Bei Bedarf wird der Chef per Videokonferenz hinzugezogen. Er entscheidet dann über das weitere Vorgehen.

Video-Sprechstunde statt Routine-Besuche in der Arztpraxis

Die Videosprechstunde kann Patienten umständliche Wege und Wartezeiten ersparen. In einem seit 2016 laufenden Modellprojekt in Pflegeheimen hat sich herausgestellt, dass die Videosprechstunde in mehr als 80 Prozent der Fälle einen persönlichen Arztbesuch der Heimbewohner ersetzen und sogar Klinikaufenthalte der gebrechlichen Alten verhindern konnte.

Rainer Beckers vom Zentrum für Telematik und Telemedizin (ZTG) in Bochum sagt: „Videosprechstunden wären technisch flächendeckend möglich, aber das ist bisher abrechnungstechnisch schwierig. Allerdings werden da gerade Lockerungen in den jüngsten Entwürfen von Gesundheitsminister Spahn auf den Weg gebracht, so dass Ärzte auch eher bereit sein werden, das anzubieten.“

Telemedizin verhilft Landärzten zum Knowhow von Spitzenmedizinern

Bei den am häufigsten angewandten telemedizinischen Lösungen steht weniger die direkte Patientenüberwachung im Vordergrund als vielmehr der Datenaustausch unter Medizinern. So ist die Kommunikation von betreuendem Hausarzt und zusätzlich benötigten Fachärzten gegenwärtig das größte Feld der Telemedizin.

Patienten mit komplizierten Erkrankungen profitieren am meisten vom Austausch zwischen betreuenden Ärzten vor Ort und Spezialisten an Universitätskliniken. Rainer Beckers nennt daher als wichtigste Errungenschaft der Telemedizin: „Expertise ist überall wohnortunabhängig verfügbar.“ Und Günter van Aalst ergänzt: „Die Telemedizin kann den Arzt vor Ort fitter machen durch Expertise von außen.“

Beckers nennt als Beispiel ein Tele-Konzil zwischen Hausarzt und Infektiologen an einer Uniklinik, wenn etwa ein Patient auf dem Land einen komplizierten Keimbefall hat. „Dann kann per Videokonferenzschaltung eine zeitnahe Diagnose von Uni-Spezialisten auf Basis der Hausarzt-Vorarbeit erstellt werden. Der Patient erspart sich eine aufwendige Vorstellung in der womöglich weit entfernten Spezialklinik.“

In Nordrhein-Westfalen läuft etwa das Projekt „TELEnet“, bei dem Mediziner der Unikliniken in Münster und Aachen rund um die Uhr für die beteiligten kleineren Kliniken und praktischen Ärzte ansprechbar sind. Die Kooperation erstreckt sich auf die komplizierten Felder Intensivmedizin und Infektiologie.

Beim Schlaganfall zählt jede Minute – auch auf dem Land

Eine sehr wichtige Patientenversorgung ohne Standortnachteil betrifft die Schlaganfall-Behandlung. Die Telemedizin ermöglicht eine zeitnahe Diagnose und Therapie und damit die wohnortnahe Versorgung der Patienten.

Schon im Akutfall können Schlaganfall-Experten einer „Stroke Unit“ den Helfern vor Ort Anweisungen geben, damit keine wertvolle Zeit verstreicht. Denn je schneller ein Patient optimal behandelt wird, umso größer sind die Chancen, dass keine dauerhaften Schäden zurückbleiben.

„Tempis“ heißt eines der größten telemedizinischen Schlaganfallnetzwerke in Europa. Das im Jahr 2003 gegründete Netzwerk verbindet 21 regionale Kliniken in Südostbayern mit zwei Schlaganfallzentren in München und Regensburg. Von dort wird ein spezialisierter Neurologe per Videokonferenz zugeschaltet; er spricht mit dem Patienten und dem Arzt vor Ort, stellt anhand von Befunden eine Diagnose und schlägt Therapien vor. Mehr als 6000 Patienten werden inzwischen jährlich über dieses telemedizinische Projekt behandelt.

Herz-Kontrolle vor Ort – Überwachung an der Charité in Berlin

Um kranke Herzen kümmert sich dagegen ein Projekt, das am Zentrum für kardiovaskuläre Telemedizin an der Charité angesiedelt ist. Dort laufen täglich die aktuellen Daten von rund 500 Herzpatienten aus verschiedenen ländlichen Regionen Deutschlands ein, die ihren allgemeinen Gesundheitszustand nach einer Herzbehandlung selbst kontrollieren und per Computer nach Berlin übermitteln. Nur wenn ein Wert verdächtig erscheint, wird der Patient telefonisch zum Hausarzt geschickt, den er sonst in längeren regelmäßigen Abständen konsultiert.

Telemedizin muss auch akzeptiert werden

Doch wird der „Doktor auf dem Bildschirm“ von Patienten, gerade den Älteren, die normalerweise die Hausarztpraxen füllen, überhaupt akzeptiert?

Rainer Beckers sagt: „Die wenigsten Menschen können sich momentan vorstellen, wie Telemedizin funktioniert, und sind wahrscheinlich eher skeptisch. Aber wenn sie erst einmal eigene Erfahrungen mit telemedizinischer Betreuung gemacht haben, sehen sie die Vorteile. Ein Beispiel: Wer in der Erkältungssaison eigentlich nur wegen der Krankschreibung zum Arzt muss, wird froh sein, wenn er den Schein und vielleicht noch ein Rezept auf elektronischem Weg bekommt, statt mit 20 anderen schniefenden Patienten im Wartezimmer zu sitzen.“

Und man darf nicht vergessen: Anders als die gegenwärtigen Senioren ist die Generation, die jetzt ins Rentenalter kommt und allmählich mehr medizinische Betreuung benötigt, mit der digitalen Welt mit Smartphone und Computer bereits vertraut.

Was Experten von der Zukunft erwarten

Günter van Aalst vom Innovationszentrum Digitale Medizin hat Forderungen an Mediziner und Politik gleichermaßen: „Bisher sind niedergelassene Ärzte als Einzelkämpfer unterwegs, das muss bei der Telemedizin mehr zur interdisziplinären Teamarbeit werden.“ Es brauche da noch mehr Bereitschaft zur Kooperation.

Und: „Die Politik ist gefordert, die nötigen Rahmenbedingungen für Veränderungen der gewachsenen sektoralen Versorgungsstrukturen hin zu interdisziplinärer digital unterstützter Gesundheitsversorgung zu schaffen.“

Und schließlich geht es auch um Geld: Es müsse sich auch das Abrechnungssystem für ärztliche Leistungen ändern, um der telemedizinischen Betreuung gerecht zu werden. Bisher seien das eher Ausnahmeregelungen für Pilot- und Studienprojekte.

Rainer Beckers vom Zentrum für Telematik und Telemedizin denkt an die Praxis: „Die Telemedizin hat da ihre Grenzen, wo direkte körperliche Diagnostik nötig ist.“ Aber auch hier sieht es in Zukunft neue Möglichkeiten: Zum einen werde der Mensch selbst zunehmend zum Ort der Diagnostik. Immer mehr Menschen tragen Wearables wie Fitnessuhren und nutzen Apps, die Körperfunktionen aufzeichnen. Zum anderen ist er sich sicher, dass die Patientenbetreuung durch Assistenten unter fachärztlicher telemedizinischer Aufsicht zunehmen wird. Mit den hausärztlichen Versorgungsassistenten gehe das heute schon in diese Richtung.

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